de pl
Angaben zur Kontaktperson der pflegebeduerftigen Person:
Angaben zur pflegebeduerftigen Person:

keine

1

2

3

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

keine

1

2

3

ja

nein

Gesundheitszustand der zu betreuenden Person:
Wie ist der Zustand der Pflegebeduerftigen Person:

Rollator

Rollstuhl

Badewannensitz

Hebegürtel

Hebesitz

Patientenlift

Altersbedingte Gehschwäche

Diabetes

Herzrhythmusstörung

Herzinfarkt

Stoma

Parkinson

Asthma

Dekubitus

Herzinsuffizienz

Osteoporose

Inkontinenz

Depression

Beginnende Demenz

Demenz

Rheuma

Alzheimer

Multiple Sklerose

Charakterisieren Sie bitte die zu betreuende Person in folgenden Bereichen:

selbständig

unter Anleitung

teilweise selbstständig

komplette Unterstützung

selbständig

braucht Hilfe

komplett hilfsbedürftig

selbständig

braucht Hilfe

komplett hilfsbedürftig

selbständig

braucht Hilfe

komplett hilfsbedürftig

kontrolliert

teilweise inkontinent

inkontinent

kontrolliert

teilweise inkontinent

inkontinent

Keine

Ja

keine Probleme

sporadisch

Schlaf-/ Wachrhythmus gestört

ANFORDERUNGEN AN DIE BETREUUNGSKRÄFTE UND RAHMENBEDINGUNGEN:

Frau

Mann

egal

20 – 30 Jahre

30 – 40 Jahre

40 – 50 Jahre

älter als 50 Jahre

egal

Haushaltshilfe

Pflegehilfskraft

Ausgebildete Pflegekraft

Grundkenntnisse (einfache Anweisungen)

Mittlere Kenntnisse (einfache Unterhaltungen)

Gute Kenntnisse

Weitere Anforederungen an die Betreuungskraft:

ja

nein

Angaben zu den Taetigkeiten, die fuer die pflegebeduerftige Person zu leisten sind (in Stunden pro Woche)
Wohnverhaeltnisse der pflegebeduerftigen Person:

Grossstadt

Kleinstadt

Dorf

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

ca. 15 min.

ca. 30 min

1 Stunde

laenger als 1 Stunde

eigenes Bad

Bett

Schrank

Radio

TV

Internetzugang

2 Stunden pro Tag

0,5- 1 Tag pro Woche

nach Absprache

Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Dieser Fragebogen ist einerseits Grundlage fuer die Erstellung eines unverbindlichen und kostenlosen Angebots und dient darueber hinaus bei einer eventuellen spaeteren Auftragserteilung als Vertragsgrundlage. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich den Fragebogen verstanden und gewissenhaft und wahrheitsgenau ausgefüllt habe.

Ich erkläre, dass:

ja

nein

ja

nein

ja

nein

Ich erteile die Erlaubnis, dass die Personaldaten des / der Schutzbefohlenen, d.h . Herrn/Frau , die in diesem Formular enthalten sind, darin auch die Angaben zum Gesundheitszustand, von Optima Personal verarbeitet werden, um ein Angebot der Ausführung von Pflege- und Heimdienstleistungen, die für den Schutzbefohlenen / die Schutzbefohlene durchgeführt werden könnten, vorzubereiten.

Copywright by Optima Personal
Created by Tredos